Direktoratet for e-helse har laget en utmerket analyse, Samarbeid med næringslivet på e-helseområdet, om hvorfor helsesektoren har lav gjennomføringskraft i utvikling og bruk av nye digitale tjenester. Men Direktoratets anbefalinger står ikke i forhold til hva analysen sier. Det må tas mer radikale grep.
Leverandørene har lav tillit til aktørene i helsesektoren. Dette skyldes ikke minst at næringen opplever at helsesektoren setter rammebetingelsene, samtidig som de opptrer som tjenesteleverandør. Direktoratets anbefaling er tiltak for å rette på dette ved å øke etterspørselen etter e-helse-løsninger, samtidig som en gjør spillereglene mer forutsigbare.
Det er en viktig problemstilling. Men forslagene til forbedringer fremstår som små og kraftløse. Samtidig overses etter min mening hva som er den virkelige utfordringen: Utdatert infrastruktur med høy teknisk gjeld og stor sti-avhengighet, samt ineffektive kontraktstrategier.
Sti-avhengighet innebærer at beslutninger om nye digitale løsninger baseres på – og begrenses av – de premisser som historiske investeringer legger, og som ikke er tilpasset dagens behov. Det omfatter også kontraktstrategier utviklet for gårsdagens problemer, og ikke dagens utfordringer. Begge bidrar, hver for seg og samlet, til å hemme gjennomføringsevnen på e-helsefeltet.
Sti-avhengighet og digitalisering
Holdningen i helsesektoren i dag er at digitale løsninger skal utvikles fra bunnen av som «et integrert system». Det innebærer at det etterspørres løsninger med en svært høy tilpasningsgrad og tilhørende detaljerte kravspesifikasjoner.
Siden en ikke har en infrastruktur med åpne API-er mot de kliniske kjernesystemene i helsesektoren, må nye digitale løsninger bruke betydelige ressurser og kostnader i «integrasjonen» med kjernesystemene. Mange mener helsesektoren tar for stor risiko i sine planer for anskaffelser, fordi de ikke kjenner til integrasjonsbehovene. Det er en allmenn oppfatning at dagens IKT-infrastruktur på e-helse-området, er utdatert og må moderniseres.
«Integrasjonsarbeidet» består i hovedsak i å bygge bro over de ulike «silo-systemene» ved å endre brukergrensesnittet slik at nye løsninger kan utveksle informasjon med kjernesystemet. Et alternativ er å bryte opp siloene ved å ta i bruk nye digitale løsninger som dekker flere behov enn de gamle. Eller en kan bygge nye systemer som skal dekke behovene til flere gamle systemer. Uansett så blir resultatet det samme; det er fremdeles siloer.
Utviklingen ellers i offentlig sektor går mot plattformbaserte systemer med modulbaserte løsninger i et «økosystem». Det ivaretar endringen og dynamikken i markedet med hensyn til rask teknologiutvikling og endrede brukerbehov. Det reduserer også helsesektorens egen kostnadsrisiko, og vil skape et mangfold i leverandørmarkedet. Å tilby spesifikke applikasjoner til lokal bruk lagt inn i en felles plattform, er langt mindre ressurskrevende enn å være en totaltilbyder av et helhetlig system med stor grad av skreddersøm.
Men dette er ikke bare «en annen måte å digitalisere på». «Økosystem» endrer også relasjonene mellom tilbyder og kjøper, og mellom aktørene i IKT-markedet. For IKT-aktørene flyttes konkurransefortrinnet fra produktene og tjenestene til samarbeidsrelasjoner med andre aktører i næringen og i helsesektoren. For aktørene i helsesektoren endres kompetansebehovet fra å være bestiller av enkeltprosjekter/-systemer til å lede et stort antall ulike kontrakter og relasjoner.
Vivaldi-gründer ut mot Vedum: «Som å tisse i buksa for å holde seg varm»
Transaksjonsteori og kontraktstrategi
Direktoratet sier at styringsproblemet i helsesektoren primært dreier seg om riktig valg av kontraktstrategi.
Forskning viser at aktører som fokuserer på transaksjonskostnadseffektivitet i sin samhandling, oftest velger en kontraktstrategi som gjennomgående fører til raskere utvikling og bruk av nye digitale løsninger.
Men som Menon peker på i en utredning, kan ikke kontraktstrategien ses uavhengig av organiserings- og beslutningsstrukturen i helsesektoren: Det er stor forskjell både i kompetanse og størrelse på de enkelte aktørene i helsesektoren, og de tjenester og produkter som næringen kan tilby. Det gir mange alternative kontraktstrategier og stor spennvidde i hvilke relasjoner som kan inngås mellom de ulike aktørene.
Så hvilken kontraktstrategi er «den rette»? Direktoratet peker på 4 alternativer for utvikling og bruk av digitale løsninger:
- I egen regi: Hvis transaksjonene er vedvarende («vi skal drive med dette fremover om og om igjen»), hvor behovet for å gjøre tilpasninger er stort, og hvor man har de ressursene man trenger internt, er dette en egnet modell for å utvikle nye, digitale tjenester. Det forutsetter imidlertid at sektoren har nok investeringsevne til å holde tritt med den teknologiske utviklingen og endring i brukerbehov, og har vilje og evne til å bygge opp og vedlikeholde tilstrekkelig kompetanse og kapasitet internt.
- Langsiktige relasjonskontrakter og strategiske allianser: Når det er middels til store tilpasningspasningsbehov, middels til høy usikkerhet, vedvarende transaksjoner og en er avhengig av produkter og tjenester fra markedet, er denne kontraktsformen best egnet. Den bygger på erkjennelsen av at sektoren selv ikke har nok investeringsevne eller mulighet til å bygge opp tilstrekkelig intern kapasitet og kompetanse.
- Markedskontrakter er mest effektive når transaksjonene er preget av få eller ingen tilpasningsbehov og liten grad av usikkerhet.
- Prosjektkontrakter er mest effektive der hvor det er middels til høyt tilpasningsbehov, og middels til høy usikkerhet, men hvor man kun skal gjøre aktiviteten en eller et fåtall ganger. Prosjektkontrakter er imidlertid ikke effektive når det er behov for vedvarende tjenesteleveranser, slik det ofte er på e-helsefeltet.
Direktoratet konkluderer med at markedet bør, som hovedregel, anvendes.
Digitalisering i egen regi bør bare skje når sektoren selv har de nødvendige ressurser og kompetanse internt, og når risikoen er stor. Når man er avhengig av tilgang til kompetanse som markedet kan tilby, bør graden av risiko være styrende for valg av kontraktstrategi: Ved lav risiko bør man velge markedskontrakter; når risikoen er høyere, bør man velge relasjonskontrakter.
Hva er situasjonen i dag?
50% av digitaliseringstiltakene skjer i egen regi. (18% er åpent kjøp av standard programvare, PC, etc).
20% av digitaliseringstiltakene skjer gjennom prosjektkontrakter. Til tross for at slike kontrakter altså er lite egnet i e-helse-sektoren, er de allikevel svært utbredt. Innleide konsulenter brukes til å hjelpe etatene i prosjektplanleggingen, og rapporterer oftest til en intern prosjektleder. Men det er stor avstand mellom disse konsulentmiljøene og de fagmiljøene hvor IT-løsningene skal finansieres og tas i bruk. Siden prosjektkontraktene heller ikke setter kommersielle rammer rundt pågående tjenesteleveranser, men kun til utvikling, fører det til underinvesteringer og lav gjennomføringsevne.
12 % av kontraktene er strategiske allianser og relasjonskontrakter. Direktoratet sier at det er påfallende at andelen av slike kontrakter er så lav, siden slike kontrakter er de beste og mest effektive for å håndtere usikkerhet og tilpasningsbehov. Kontraktene setter kommersielle rammer rundt felles løsninger på problemer som oppstår underveis i samarbeidet, men som en ikke kunne forutse på tidspunktet for avtaleinngåelse. Dessuten gir disse avtalene tryggere rammer for å gjøre nødvendige investeringer, tilpasninger og samarbeidstiltak.
Ny digitaliserings- og kontraktstrategi
Den logiske slutningen av Direktoratets analyse burde være å bryte sti-avhengigheten, at en ikke lenger skal gå opptråkkede stier som for lengst burde vært gjengrodde, med de begrensninger det gir. Ny strategi burde baseres på at:
- Plattformtenkning, økosystem og smidig utvikling legges til grunn for alle digitaliseringstiltak
- Prosjektkontrakter reduseres til fordel for strategiske allianser og relasjonskontrakter
KI trenger en ordentlig slankekur
