Digitalisering av offentlig sektor er både en komplisert og sammensatt oppgave. Dette gjelder ikke minst innen helsesektoren. EN OECD-rapport sier at helsesektoren ligger 10 – 15 år bak andre sektorer når det gjelder digitalisering. Årsakene ligger imidlertid ikke i teknologien. Det ligger i strukturer, arbeidsprosesser og holdninger.
Norge har sterke helseforetak, kommuner med sprikende behov og svak nasjonal styring. Samtidig skal digitaliseringen føre til at helsesektoren må tenke nytt både hvordan en organiserer og utvikler nye helsetjenester, og på hvordan digitaliseringsprosesser gjennomføres. Målbildet mange ser hen til er et sosio-teknisk økosystem hvor flyt av data til mange er viktigere enn flyt av dokumenter til de få.
AKSON-prosjektet møter på alle disse utfordringene samtidig. Prosjektet er derfor mer av en forvaltningspolitisk utfordring enn en digitaliseringsstrategi.
Bakgrunnen for prosjekt AKSON
Visjonen om »én innbygger – én journal» ble lansert i 2012. Målet er en samordnet helsetjeneste hvor helsepersonells tilgang til rett informasjon til rett tid er sentralt, men også at innbyggerne skal involveres i helsetjenestene gjennom digitale løsninger. Hva som har skjedd siden, ser du på denne tidslinjen.
Det første steget var en felles løsning for helse- og omsorgstjenestene i Midt-Norge. Prosjektet er anslått til å koste 3 milliarder og de første leveransene er forventet å komme i 2021. Målet er at dette skal bli en nasjonal løsning. I mellomtiden kjører de tre andre helseregionene videre med et annet system.
Sommeren 2018 la Direktoratet for e-helse frem en Konseptvalgutredning som anbefaler utvikling av en felles pasientjournal for hele kommunesektoren med samhandling med løsningen i Midt-Norge. Begrunnelsen var at «det er kostnadsdrivende og samfunnsøkonomisk ulønnsomt dersom kommunene hver for seg skal anskaffe nye løsninger», og at «det er viktig å høste erfaringer fra Helseplattformen for å sikre harmonisering og koordinering med løsningen resten av landet skal få».
Kvalitetssikringen av prosjektet anbefalte prosjektet gjennomført kun dersom en fikk bindende tilsagn fra kommunene og fastlegene om at det vil bli tatt i bruk, alternativt at det ved lov blir gjort obligatorisk.
Debatten har etter dette rast i Dagens Medisin. Både Helse Sør-Øst, Legeforeningen, Oslo kommune, bransjeorganisasjonene Abelia og IKT-Norge samt leverandørmarkedet, har kommet med innvendinger. Flere oppklaringsmøter er blitt holdt, og helseminister Bent Høie understreket under EHiN-konferansen nylig at «vi har ikke konkludert».
I høst sendte DIPS en »bekymringsmelding» til Direktoratet for e-helse. De legger til grunn at en her foreslår ett system, sentralt driftet, og med samhandlingsløsning til den kommunale journalløsningen og spesialisthelsetjenesten. De sier at prosjektet ikke er gjennomførbart, bryter med Regjeringens egen digitaliseringsstrategi og ikke er i samsvar med øko-system-tankegangen.
De sier det er vanskelig å se 10 år frem i tid med hensyn til teknologiutvikling, når behovet for endringer i helsesektoren samtidig er stort, hvor eldrebølgen slår inn for fullt og nye behov for nye tjenester vil oppstå.
Opprinnelig skulle prosjektet finansieres av staten, men nå har det kommet signaler om at det skal være «et spleiselag», dvs. finansiert gjennom en «medfinansieringsordning» hvor stat og kommune går inn med 50% hver. KS er betenkt og Oslo kommune overrasket over dette forslaget. KS drøftet senest i forrige uke at prosjektet må gjennomføres stegvis.
Hva er problemet?
DIPSs «bekymringsmelding» er en fortolkning av hva konseptutredningen sier. Konseptutredningen vurderer bare alternative mulighetsrom, og ikke konkrete løsninger. Det vil komme i Forprosjektet som leverer sin innstilling i februar 2020. Det betyr ikke nødvendigvis at fortolkningen er uriktig eller at motforestillingene DIPS kommer med, ikke er av betydning. Tvert om.
DIPS innvendinger er:
- det er ikke nødvendig med en felles pasientjournal for å få tilgang til journalinformasjon
- det vil være tilnærmet umulig å tilpasse lokale behov med en sentral forvaltning. Dersom noen av kommunene vil bytte ut systemer som ikke fungerer, vil det ikke finnes alternativer
- all innovasjon vil være begrenset til hvilken innovasjonsevne den leverandør – eller konstellasjon av leverandører - som vinner oppdraget, har.
I tillegg kommer at den som vinner leveransen vil måtte koordinere 16 ulike helsetjenester hos 291 kommuner av ulik størrelse og ulikt behov. Det vil kunne oppstå «del-monopoler» på enkeltområder, noe som vil gjøre det vanskelig å bytte systemer, samtidig som det hever inngangsterskelen for nye aktører med helt nye løsninger i de kommende 10 årene. DIPS peker også på det paradoksale i at opplegget ikke følger Regjeringens egen digitaliseringsstrategi med å starte med de viktigste behovene først; deretter følge en stegvis utvikling med hyppige leveranser.
.jpg)
Det prinsippielle spørsmålet er også hvilken rolle staten ved Direktoratet for e-helse skal spille: Som innkjøper med stor markedsmakt, eller som regulator med bruk av standarder som virkememiddel.
Innvendingene går derfor ikke bare på hvilken strategi for teknologiløsning en skal velge, men også hvordan dette påvirker de endringsprosesser helsesektoren skal bruke digitaliseringen til, og hvilke næringspolitiske effekter det at forvaltningen blir en stor kunde.
Helsepolitikk, digitalisering og forvaltningspolitikk
Norsk helsetjeneste er i stadig endring, både på grunn av den teknologiske utvikling og internasjonale trender, men også fordi behovet for nye tjenester øker. Selv om «digitalisering» er svaret, er det fremdeles behov for politikk, basert på fakta og overordnet analyse:
Siden visjonen «én innbygger – én journal» ble lansert i 2012, har helsepersonell fremdeles ikke tilgang til pasientjournalen utenfor egen etat, det finnes ikke én digital legemiddelliste og kjernejournalen blir lite brukt. Behovet for at noe må skje, er alle er enige om.
Men hvilken teknologisk strategi som gir løsningen, hvordan dette skal finansieres og hvordan dette skal implementeres, er pt. uklart.
At løsningen skal være «obligatorisk» henger åpenbart sammen med ønsket om å få gevinst ut av investeringen på kortest mulig tid. Dette skal nå «utredes» for å se om lovhjemmel er et egnet virkemiddel.
Spørsmålet om finansiering av prosjekter som kommer hele forvaltningen til gode, er ikke nytt. Et argument staten bruker, er at det er urimelig at staten skal bruke penger på investeringer som kommunene får gevinsten av. Men motargumentet er at dersom kommunene tar kostnadene, vil det bli lagt større vekt på kostnadene enn på mulighetene for gevinst for brukerne og offentlig forvaltning, samlet.
Men 11-milliarders-prosjektet er en større problemstilling enn som så. Det går på hvilke konsekvenser samhandlingen mellom stat og kommune vil få, hvordan det vil påvirke muligheten for innovativ utvikling av nye helsetjenester og hvordan dette vil stå i forhold til Regjeringens næringspolitiske mål.
Størrelsen og kompleksiteten i dette prosjektet tilsier at dette er mer et forvaltningspolitisk prosjekt enn et digitaliseringsprosjekt. Det dreier seg om effektive utredninger og beslutningsprosesser for hvordan forvaltningen som helhet, skal organiseres og styres i balansen mellom teknologi og endringsprosesser, mellom sektoransvar og helhet.
Til syvende og sist dreier det seg om den politiske styringen av fellesskapets ressurser.
Et 11-milliarders-digitaliseringsprosjekt fortjener derfor ny Stortingsbehandling når forprosjektrapporten fra Direktoratet for e-helse foreligger i februar.
