Strategien for digitalisering av helsesektoren består av 3 faser. Den første er utvikling av en Helseplattform for Midt-Norge som vil omfatte både sykehus og kommuner. Den andre innebærer at de tre øvrige regionale helseforetakene fortsetter med sine nåværende pasientjournalsystemer. Den siste fasen er det planlagte prosjektet Akson som skal gi en felles pasientjournal for hele kommunesektoren (minus kommunene i Midt-Norge), og en helhetlig samhandlingsløsning for deling av data mellom alle statlige og kommunale tjenesteområder.
Mange har stilt spørsmålet om planen er realistisk. Det vil uansett ta lang tid å gjennomføre strategien siden alle de tre områdene har tunge investeringer som vil måtte driftes i 10-30 år frem i tid. Et sentralt spørsmål er derfor hvilket behov strategien egentlig skal dekke?
- Er det å forene en fragmentert, organisatorisk maktstruktur som har en «spaghetti» av ulike IKT-løsninger?
- Eller er det for å dekke helsepersonells og pasienters behov for helsetjenester i et fremtidig perspektiv?
«Arkitektkontoret» i Direktoratet for e-ehelse sier (notat 15.11 2019) at «Akson er et viktig tiltak for å senke kompleksiteten i systemlandskapet» .
Det innebærer at perspektivet blir statisk og ikke dynamisk; at det skal løse nåtidens problemer og ikke de fremtidige helseutfordringene. Perspektiver fanger; videre tenkning styres av dette perspektivet.
Samfunnsøkonomisk effekt
På et Dialogmøte i desember i regi av Norway Health Tech var helseminister Bent Høie svært opptatt av å understreke at prosjektet ikke «kostet» 11,3 milliarder. Bare 20 % av kostnadene var kjøp av teknologi, sa han. Over 40 % var opplæring, tilpassing, frikjøp av ressurser fra kommunene til å delta i prosjektet etc., som er ikke-fakturerbare (altså indirekte) kostnader.
Dette er et helt irrelevant utsagn. Ethvert digitaliseringsprosjekt må ta med seg alle kostnadene, også de «indirekte». All forskning og erfaring tilsier at «investeringer» i opplæring, endring av arbeidsprosesser etc., utgjør 7-8 ganger investeringen i teknologi. Det er endringer i arbeidsprosesser som gir digitaliseringsprosjekter verdi, ikke teknologien i seg selv.
Høie burde heller ha spurt om den samfunnsøkonomiske nytte som Konseptvalgutredningen har beregnet for prosjektet, er riktig. Den tar utgangspunkt i anskaffelse av «en felles pasientjournal», og beregner nytteverdien ut fra bruken av en slik pasientjournal. Men da overser en at pasientjournalers økonomiske verdi i et digitalt helsevesen har sunket fra 20 til 30 % i løpet av noen år. Ikke fordi pasientjournalens betydning er blitt mindre viktig, men fordi det er investeringer i de omkringliggende funksjoner og løsninger som vokser.
I følge Helsedirektoratets egne tall er den totale samfunnsøkonomiske kostnaden av sykdomsbyrden i Norge 1400 milliarder i 2013-kroner. Det viktigste tiltaket for å redusere denne kostnaden er digitalisering som gir helse- og omsorgspersonell mulighet til å overvåke pasientenes tilstand i hjemmet, og dermed redusere belastningen på sykehus og andre behandlingsinstitusjoner.
Pasientjournaler spiller en rolle her ved at den inneholder mye data om hver pasient som medisinske bilder, prøvesvar, målinger og diagnoser. Pasientene kan også frivillig supplerere med data om vekt, hjerterytme og blodtrykk. Men det er tilgangen til og bruken av disse dataene som er avgjørende for å utvikle bedre helsetjenester.
Den fremtidige verdiskapning og gevinst flytter seg derfor fra sykehusene til omsorg i hjemmene. Den samfunnsøkonomiske beregning tar ikke hensyn til den dynamiske effekt av fremtidig teknologi- og markedsutvikling.
Valg av teknologisk løsning
I dag har kommunene 5-6 ulike journalsystemer. Kravet fra KS er derfor: «Norske kommuner trenger å rydde opp i jungelen av pasientjournaler og trenger en ny felles journal så raskt som mulig». Men det er å gå direkte fra identifisering av behov til å peke på en konkret løsning (felles journal).
KS har sammen med Legeforeningen satt noen krav til fremtidig løsning. Men fremdeles med utgangspunkt i at det skal være «en felles pasientjournal», altså en applikasjon.
På Dialogmøtet ble det etterlyst en alternativ tenkning på hvordan problemene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kunne løses. Utfordringen må ikke være å mime etablerte prosesser rundt et gammelmodig «pasientjournal-system». Det ble fremholdt at plattform-tenkning og øko-system med fokus på deling av data på tvers av applikasjoner og etatsgrenser, er et alternativ til utvikling av en applikasjon med strukturerte data. Denne tilnærmingen til digitaliseringsprosjekter brukes i dag flere steder i offentlig forvaltning f.eks. i NAV og Altinn. Dette er også forskjellen på en tilbuds- og en etterspørselsbasert digitalisering.
Høie ble spurt om ikke Akson-prosjektet er i strid med Regjeringens digitaliseringsstrategi som sier at «de store IKT-systemers tid» er forbi. Han beroliget forsamlingen: «elefanten» blir stykket opp, både med hensyn til hvilken funksjonalitet som skal leveres når og hvor.
Men det er fremdeles en «elefant» som skal leveres. »Slutt på store IKT-prosjekter» innebærer en helt annen tilnærming til digitaliseringsprosjekter, med tverrfaglige grupper styrt av fagområder og ikke av IKT-miljøene, har eksperimentell utforming og hyppige leveranser, og involverer primærbrukere i systemutviklingen, etc.
Den mangel på alternativ tenkning som en her ser, kan ha sin årsak i at det er Statens prosjektmodell for store prosjekter som legges til grunn.
Er Statens prosjektmodell velegnet?
Større prosjekter skal kvalitetsikres ved hjelp av Finansdepartements prosjektmodell. Modellen har fått faglig kritikk fra flere hold om at
- mandatene ofte blir for detaljerte og for styrende for hvilket konsept som velges
- detaljrikdommen tildekker det overordnede strategiske perspektivet som prosjektet skal løse
- det vektlegges i for stor grad høyest netto nytteefekt, og ikke best måloppfyllelse
Modellen er primært laget for store utbyggingsprosjekter som veiutbygging og større utbyggingsprosjekter, og ikke for kompliserte IKT-prosjekter som over prosjektperioden gjennomgår en teknologisk og markedsmessig dynamisk utvikling. Modellen tar heller ikke høyde for hvilke handlingsalternativer prosjekteier har for å velge «konsept». I «prosjekt» Akson vektlegger en f.eks. ikke tilstrekkelig at Direktoratet for e-helse også kan ha en rolle som markedsregulator ved å sette krav til standarder og API-er, og ikke bare som innkjøper av IKT-løsninger.
Hvem skal styre det endelige prosjektet?
Dette prosjektet berører hele kommunsektoren. Er det da kommunesektoren som skal styre hovedprosjektet? Neppe.
Det foreligger nå nemlig forslag til ny e-helselov (høringsfrist 15. januar). Lovforslaget skal «bidra til bedre nasjonal koordinering og styring av nasjonale e-helsetjenester». I lovforslaget heter det at Direktoratet for e-helse ikke bare skal være rådgivende organ overfor Helse- og omsorgsdepartementet i digitaliseringsspørsmål, men også være myndighetsorgan med oppgave å ta «ansvar for styring, utvikling og forvaltning av nasjonale løsninger på e-helseområdet».
Det ligger derfor i kortene at det er Direktoratet for e-helse som blir prosjekteier.
Prematur kritikk?
Helseminister Bent Høie mener kritikken mot Askon er prematur – den kommer for tidlig og dreier seg om spørsmål som vil bli besvart i forprosjektrapporten som kommer i mars. Men de problemstillinger som er nevnt her, tas ikke opp i forprosjektet. Forprosjektet dreier seg om funksjonskrav til systemet, og hvordan prosjektet skal organiseres, styres og finansieres.
En effektiv digitalisering av helsesektoren er helt avgjørende for vårt fremtidige velferdssamfunn. Hvilken risiko og muligheter et digitaliseringsprosjekt for helsesektoren har, avhenger av hvilke strategier og verdier som legges til grunn
Derfor trenger dette prosjektet en bredere offentlig debatt.
